レセプト

病院の収入のほとんどは診療費です。その診療費を計算するのがレセプト業務であり、医療事務の中心的な業務です。 日本では生活の安定を目的に、国民全員に医療保険加入の義務と権利があります。
医療保険制度により職業ごとに加入する保険も異なっていて、農業や自営業を営む人は国民健康保険、民間の企業に勤める人は健康保険というように様々です。

レセプトの役割

病院で診療を受けると、患者は一部(一般的には3割)を直接病院に支払うだけで良く、残りは医療保険の保険者が支払います。

保険者の負担分を診療報酬と言い、レセプトとは保険者に請求する医療費の明細書である診療報酬請求書のことを言います。

点検業務とは

レセプトの点検業務とはレセプトの提出前に不備がないように点検(確認)を行う事を言います。

レセプトにはカルテに記載されていた病名や処方された薬、診療を受けた日付や保険証の番号など様々な情報を間違いなく記載しなければなりません。
レセプトに間違いがあると差し戻され、訂正して再度提出しなければなりません。

訂正に多くの労力を要するだけでなく、診療報酬が支払われるのが遅れたり報酬が減ってしまう等、病院の経営にも影響を及ぼすので、点検業務は最も重要であり、医療事務だけではなく最終的に医師にも確認作業をしてもらいます。
多くの病院で提出前には多くの労力を費やしているようです。

この点検作業には、知識やノウハウを必要とします。
たとえば、何かの病気の疑いで検査を行ったとします。レセプトに記載される疑いのある病気と行った検査は矛盾してはいけません。
病気の原因や発症との因果関係、その病気であると確定するための検査や治療など医学の知識がなければ、その矛盾に気づくことができません。

また、レセプト作成によって同じ医療行為であっても診療報酬に差が出てくることもあります。
ですから、医療機関ではしっかりとしたレセプト作成・確認の出来る医療事務が必要です。

近年ではレセプト業務にコンピュータが取り入れられ、効率も上がってきています。
今まで紙に印刷して提出していたレセプトを、インターネット利用による請求(オンライン請求)も取り入れられてきています。

レセプトの仕組み

健康保険に加入している患者が病院で診療を受けると、患者本人は一部を支払い、残りは保険者である健康保険(保険者)が支払います。

患者は病院に直接支払いしますが、保険者からは病院から送られてきたレセプトをもとに毎月まとめて支払われます。

ところで、医療費の計算とはどのように行われているのでしょうか?
病院の領収書等で点数が記載されているのを見たことはありませんか?

初診料や薬、注射、診察料等が点数で表されています。
この点数は全国統一されていて、1点10円で計算されます。(10点では100円になります。)

たとえば3割負担の人では、10点だと100円かかったことになり、本人の負担額は30円、70円は保険者が支払うことになります。

病院では毎月10日までに、その月に受診した患者全員の診療料の点数をまとめたレセプトを審査機関に提出します。
(審査機関は、社会保険は社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険は国民健康保険連合会であり各都道府県に設立されています。)

審査機関では不備がないか確認後、保険者へ送ります。
保険者は審査機関である支払基金・国保連に支払い、医療機関へは支払い基金・国保連から診療報酬が支払われます。

また、提出したレセプトは審査機関から保険者へ送られ、保険者のもとで保管されます。